ОТАЛГІЯ БЕЗ ОЗНАК ЗАПАЛЕННЯ ВУХА: ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ, ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ТА ТЕРАПЕВТИЧНІ ПІДХОДИ

Вступ

Оталгія — це больове відчуття в ділянці вуха, яке може виникати як внаслідок патології самого органа слуху, так і в результаті захворювань віддалених структур. У клінічній практиці прийнято розмежовувати первинну (ото генну) та вторинну (рефлекторну) оталгію. Первинна оталгія зумовлена запальними, травматичними або пухлинними процесами безпосередньо у зовнішньому чи середньому вусі. Вторинна оталгія виникає за відсутності патологічних змін у вусі й формується внаслідок іррадіації болю з інших анатомічних джерел.

За даними клінічних досліджень, понад 50% випадків оталгії в дорослих пацієнтів не пов’язані із захворюванням вуха. Це зумовлює необхідність ретельного диференційно-діагностичного пошуку, оскільки тактика лікування вторинної оталгії принципово відрізняється від терапії отиту й не обмежується застосуванням вушних крапель. Актуальність проблеми зумовлена також тим, що оталгія може бути першим симптомом злоякісних новоутворень голови та шиї.

Патофізіологічні механізми

Ключовим чинником формування рефлекторної оталгії є особливості сенсорної іннервації вуха. Вухо отримує чутливу іннервацію від шести нервових корінців: трійчастого (V), язикоглоткового (IX), блукаючого (X) черепних нервів, а також шийних спинномозкових корінців C2–C3. Ці самі нерви іннервують зуби, язик, глотку, гортань, скронево-нижньощелепний суглоб і шийний відділ хребта.

Внаслідок конвергенції аферентних сигналів на рівні стовбура мозку та таламуса больові імпульси, що надходять із зазначених анатомічних ділянок, можуть сприйматися як такі, що локалізуються у вусі. Це явище отримало назву «відображеного» або «рефлекторного» болю. Патогенетично важливим є те, що при вторинній оталгії отоскопічна картина залишається нормальною: зовнішній слуховий прохід і барабанна перетинка не мають ознак запалення.

Основні етіологічні чинники

• Дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС). Це одна з найпоширеніших причин вторинної оталгії. Анатомічна близькість СНЩС до зовнішнього слухового проходу зумовлює іррадіацію болю в ділянку вуха. Клінічними ознаками є біль у вусі на боці ураження, що посилюється під час жування, розмови або широкого відкривання рота, клацання чи хрускіт у суглобі, обмеження рухів нижньої щелепи. Дисфункція СНЩС часто поєднується з порушеннями оклюзії, бруксизмом і психоемоційним напруженням.

• Цервікогенна оталгія. Патологія шийного відділу хребта (остеохондроз, спондилоартроз, м’язово-тонічний синдром) може спричиняти іррадіацію болю у вухо через подразнення шийних корінців C2–C3. Характерною особливістю є зв’язок больового синдрому з рухами голови та шиї, наявність локальної болючості при пальпації паравертебральних м’язів.

• Невралгії черепних нервів. Невралгія язикоглоткового нерва проявляється нападоподібним, інтенсивним болем у ділянці глотки, мигдаликів, кореня язика та слухового проходу попереду вушної раковини. Больові пароксизми часто провокуються ковтанням, розмовою або вживанням їжі. Невралгія крилопіднебінного вузла (синдром Сладера) супроводжується болем, що поширюється на піднебіння, язик, скроневу ділянку та очне яблуко. Ураження колінчастого ганглія лицьового нерва (синдром Ханта) характеризується пекучим болем у вусі з іррадіацією в обличчя, потилицю та шию, а також герпетичними висипаннями в зовнішньому слуховому проході.

• Одонтогенна патологія. Захворювання зубів і пародонта (пульпіт, періодонтит, абсцеси) є частими причинами іррадіації болю у вухо. Диференційна діагностика потребує стоматологічного обстеження.

• Синдром Ігла. Патологія, зумовлена подовженням шилоподібного відростка скроневої кістки або окостенінням шило-під’язикової зв’язки. Клінічно проявляється оталгією (у 40% випадків), болем при ковтанні, відчуттям стороннього тіла в горлі, цефалгією. Діагностичним тестом є інтраоральна пальпація шилоподібного відростка в тонзилярній ямці.

• Мігрень. Ізольований біль у вусі може бути проявом мігрені. Дослідження показують, що понад дві третини пацієнтів з оталгією та нормальною отоскопічною картиною відповідають діагностичним критеріям мігрені. Больовий синдром посилюється під впливом типових тригерів (стрес, депривація сну) та зменшується при лікуванні мігрені.

• Психогенна оталгія. У деяких випадках біль у вусі має психогенне походження й виникає за відсутності органічної патології. Психогенна оталгія часто поєднується з психогенною приглухуватістю та потребує участі психотерапевта.

• Пухлини голови та шиї. Оталгія може бути першим симптомом злоякісних новоутворень носоглотки, мигдаликів, основи язика, гортані. Настороженість викликають тривалий біль, наявність факторів ризику (тютюнопаління, зловживання алкоголем), лімфаденопатія.

Диференційна діагностика

Діагностичний алгоритм при оталгії без ознак запалення вуха включає:

• 1. Отоскопія та отомікроскопія — для виключення первинної оталгії. Нормальна отоскопічна картина є ключовим диференційним критерієм.
• 2. Обстеження СНЩС — пальпація суглоба, оцінка обсягу рухів нижньої щелепи, виявлення клацання та крепітації.
• 3. Неврологічне обстеження — оцінка чутливості в зонах іннервації V, IX, X черепних нервів, виявлення тригерних точок.
• 4. Оториноларингологічне обстеження — огляд порожнини рота, глотки, гортані, пальпація шилоподібного відростка.
• 5. Стоматологічне обстеження — виключення одонтогенної патології.
• 6. Променева діагностика — КТ або МРТ скронево-нижньощелепного суглоба, шийного відділу хребта, основи черепа.
• 7. Онкологічна настороженість — біопсія виявлених утворень, МРТ з контрастуванням.

Терапевтичні підходи

Лікування вторинної оталгії визначається основним захворюванням:

• - При дисфункції СНЩС — ортодонтична корекція оклюзії, міорелаксанти, фізіотерапія, НПЗП, ботулінотерапія.
• - При цервікогенній оталгії — мануальна терапія, ЛФК, міорелаксанти, черезшкірна електронейростимуляція.
• - При невралгіях — антиконвульсанти (карбамазепін, габапентин), трициклічні антидепресанти, місцеві анестетики; при синдромі Ханта — противірусні препарати.
• - При синдромі Ігла— консервативне лікування (НПЗП, міорелаксанти) або хірургічна резекція шилоподібного відростка.
• - При мігрені — триптани, профілактична терапія (бета-блокатори, антиконвульсанти).
• - При пухлинах — комплексне онкологічне лікування.

Висновки

Оталгія без ознак запалення вуха є поширеним клінічним феноменом, зумовленим складною сенсорною іннервацією вуха та суміжних анатомічних структур. Диференційна діагностика потребує мультидисциплінарного підходу із залученням оториноларинголога, невролога, стоматолога, ортопеда та онколога. Нормальна отоскопічна картина за наявності оталгії є показанням для ретельного пошуку позавущної патології. Своєчасне встановлення правильного діагнозу дозволяє призначити етіотропну терапію та уникнути необґрунтованого застосування вушних крапель.