Осложнения стрептококкового тонзиллофарингита

Фарингит, вызванный инфекцией Streptococcus pyogenes (также известным как Streptococcus группы A ), обычно является самокупирующимся состоянием; симптомы у нелеченных пациентов обычно длятся от двух до пяти дней. Антимикробная терапия уменьшает продолжительность и тяжесть симптомов на один-два дня (при начале в течение 48 часов после болезни) и предотвращает распространение инфекции.

Другой важной целью терапии является снижение риска гнойных и негнойных осложнений. Потенциальные осложнения тонзиллофарингита будут кратко рассмотрены здесь.

НЕГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Негнойные осложнения тонзиллофарингита, вызванного стрептококком группы А, включают:

●Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)

●Постстрептококковый реактивный артрит (ПСРА)

●Скарлатина

●Синдром стрептококкового токсического шока

●Острый гломерулонефрит

●Детское аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококками группы А (PANDAS)

Острая ревматическая лихорадка — ОРЛ является отсроченным негнойным последствием стрептококковой фарингеальной инфекции . После начального фарингита существует латентный период от двух до трех недель до появления первых признаков или симптомов ОРЛ. Заболевание проявляется различными проявлениями, которые могут включать артрит, кардит, хорею, подкожные узелки и краевую эритему.

В то время как с начала 20 -го века наблюдается резкое снижение как тяжести, так и смертности от ОРЛ были сообщения о ее возрождении в США. Кроме того, болезнь не ослабевает во многих развивающихся странах; по оценкам, в тех странах, где проживает две трети населения мира, будет от 10 до 20 миллионов новых случаев в год.

Постстрептококковый артрит представляет собой реактивный артрит с воспалением одного или нескольких суставов, которое развивается в течение месяца после фарингеальной стрептококковой инфекции.

Скарлатина представляет собой диффузную эритематозную сыпь, которая обычно возникает в сочетании с фарингитом. Развитие сыпи при скарлатине требует предварительного воздействия S. pyogenes и возникает в результате реакции кожи замедленного типа на пирогенный экзотоксин (эритрогенный токсин, обычно типы А, В или С), продуцируемый организмом.

Сыпь при скарлатине представляет собой диффузную эритему, которая бледнеет при надавливании, с многочисленными небольшими (1-2 мм) папулезными возвышениями, придающими коже вид «наждачной бумаги». Обычно начинается в паху и под мышками и сопровождается бледностью вокруг рта и клубничным цветом языка. Впоследствии сыпь быстро распространяется на туловище, затем на конечности и, наконец, шелушится; ладони и подошвы обычно не страдают. Сыпь наиболее выражена в складках кожи паховой, подмышечной, локтевой и брюшной областей и вокруг точек давления. Он часто имеет линейный петехиальный характер в локтевых ямках и подмышечных складках, известный как линии Пастиа.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений. Помимо экспресс-теста на стрептококк и посева из горла, дополнительные анализы не нужны.

Скарлатина с фарингитом может предрасполагать к острой ревматической лихорадке. Подход к лечению скарлатины такой же, как и при стрептококковом фарингите; при кожной сыпи дополнительное лечение не требуется. Дети могут вернуться в школу или детский сад через 24 часа после начала приема антибиотиков. Дополнительного наблюдения за такими пациентами не требуется.

Синдром стрептококкового токсического шока. Синдром стрептококкового токсического шока является редким осложнением стрептококкового фарингита. О тяжелых инфекциях ГАС, связанных с шоком и недостаточностью органов, сообщалось все чаще, преимущественно в Северной Америке и Европе. Эти инфекции получили название синдрома стрептококкового токсического шока.

Наиболее распространенными воротами проникновения стрептококковых инфекций являются кожа, влагалище, глотка и слизистая оболочка. Однако в 45% случаев портал установить не удается .

Постстрептококковый гломерулонефрит вызывается инфекцией специфическими нефритогенными штаммами Streptococcus pyogenes(такими как тип 12 и тип 49). Это может происходить в спорадических случаях или во время эпидемии. Частота клинически выявляемого гломерулонефрита у детей, инфицированных во время эпидемии, составляет от 5 до 10 % при фарингите и 25 % при кожных инфекциях. Младшие дети в возрасте до семи лет, по-видимому, подвергаются наибольшему риску.

Клиническая картина может варьировать от бессимптомной микроскопической гематурии до выраженного острого нефритического синдрома, характеризующегося красной или коричневой мочой, протеинурией (которая может достигать нефротического диапазона), отеками, артериальной гипертензией и острой почечной недостаточностью. Прогноз в целом благоприятный.

Синдром PANDAS — педиатрическое аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, связанное со стрептококками группы А (PANDAS), — это термин, используемый для описания подгруппы детей, у которых симптомы обсессивно-компульсивного расстройства или тиковых расстройств усугубляются стрептококковой инфекцией. Об этом подробно обсуждается отдельно.

ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Гнойные осложнения тонзиллофарингита, вызванного стрептококком группы А, включают:

●Тонзиллофарингеальный целлюлит или абсцесс

●Средний отит

●Синусит

●Некротизирующий фасциит

●Стрептококковая бактериемия, которая встречается редко.

●Менингит или абсцесс головного мозга, редкое осложнение, возникающее в результате прямого распространения инфекции уха или носовых пазух или в результате бактериемического распространения.

●Септический тромбофлебит яремной вены («Синдром Лемьера: септический тромбофлебит внутренней яремной вены»)

Тонзиллофарингеальный целлюлит или абсцесс. Флегмона или абсцесс могут возникать в перитонзиллярном или заглоточном пространствах на фоне стрептококкового тонзиллофарингита. Бета-гемолитический стрептококк часто выявляют у таких пациентов, хотя обычно присутствует в ассоциации с другой оральной флорой, а не в качестве единственного патогена.

Средний отит является одним из двух наиболее частых гнойных осложнений стрептококкового тонзиллофарингита и возникает в результате прямого проникновения микроорганизмов из глотки в ухо через евстахиеву трубу. Однако на СГА приходится менее 5% всех случаев острого среднего отита (ОСО), хотя заболеваемость ОСО, вызванным СГА, приближается к 10% в зимние месяцы.

Пиковый возраст среднего отита составляет от 6 до 24 месяцев, тогда как пиковый возраст для стрептококкового тонзиллофарингита составляет от 5 до 12 лет. Клинические проявления ОСО не различаются в зависимости от этиологического организма. У детей обычно наблюдаются лихорадка, боль в груди, раздражительность, анорексия, жидкий стул и рвота, тогда как у взрослых наиболее частым симптомом является боль в ушах. Осмотр барабанной перепонки выявляет эритематозную, выпуклую мембрану, вторичную по отношению к гнойной жидкости в среднем ухе и потере обычных ориентиров.

Синусит также является частым осложнением стрептококкового тонзиллофарингита; это происходит путем распространения организмов из носоглотки вверх по остиомеатальному комплексу и в пазухи. Наиболее частыми симптомами острого синусита являются стойкий насморк и постназальный синдром. Головная боль и лихорадка также часто присутствуют. Осмотр пазух часто выявляет болезненность над пораженными пазухами.

Инфекции кожи и мягких тканей. Инфекции кожи и мягких тканей, связанные со стрептококковой инфекцией, включают некротизирующий фасциит и пиомиозит.

Некротизирующий фасциит, вызванный Streptococcus pyogenes, может возникнуть после повреждения кожи (из-за острой инфекции ветряной оспы, травмы или по другой причине). Это также может происходить в связи с передачей Streptococcus pyogenes от человека с острым фарингитом. Когда входные ворота не ясны, патогенез может быть связан с гематогенной транслокацией Streptococcus pyogenes из глотки (при наличии или отсутствии симптоматического фарингита) в месте тупой травмы или растяжения мышц.

Некротизирующий фасциит обычно проявляется необъяснимой болью, которая быстро усиливается со временем. Может присутствовать местная или диффузная эритема; однако у некоторых пациентов сильная боль при отсутствии кожных проявлений является единственным признаком инфекции. В течение 24-48 часов может развиться или потемнеть эритема, часто с сопутствующими волдырями и буллами; буллы также могут развиваться на коже с нормальным внешним видом. Лихорадка, тахикардия, недомогание, миалгия, диарея и анорексия также могут присутствовать в течение первых 24 часов. Гипотензия может присутствовать изначально или развиваться со временем. Хирургическое исследование имеет решающее значение для диагностики и лечения некротизирующего фасциита.

Отдельно обсуждаются вопросы, связанные с пиомиозитом.

Другие осложнения — стрептококковая бактериемия и метастатическая инфекция в мозговые оболочки, головной мозг или отдаленные органы — редкие гнойные осложнения стрептококкового тонзиллофарингита.

Описаны вспышки стрептококкового фарингита пищевого происхождения.

Послеоперационные Streptococcus pyogenes-инфекции возникали в связи с интраоперационным контактом с медицинскими работниками с кожным, фарингеальным, вагинальным или ректальным носительством Streptococcus pyogenes. Кроме того, передача Streptococcus pyogenes может происходить из хирургических ран и вызывать фарингит у медицинских работников.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Лечение стрептококкового тонзиллофарингита антибиотикотерапией важно для уменьшения осложнений