Міцетома приносових пазух (грибкова куля, fungal ball): сучасний огляд

Міцетома приносових пазух (грибкова куля, fungal ball) є найпоширенішою формою неінвазивного грибкового риносинуситу, що характеризується накопиченням щільних конгломератів грибкових гіфів у порожнині однієї приносової пазухи. Найчастіше уражається верхньощелепна пазуха. Захворювання має мультифакторну етіологію, пов’язану з аерогенним або одонтогенним надходженням грибкових спор, наявністю сторонніх тіл (пломбувальних матеріалів) та анатомічними особливостями остіомеатального комплексу. Клінічна картина варіює від безсимптомного перебігу до вираженого больового синдрому та утруднення носового дихання. Діагностика базується на даних комп’ютерної томографії, яка виявляє характерні включення металевої щільності та гіперостоз стінок пазухи. Методом вибору є функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух (FESS), яка забезпечує повне видалення грибкового тіла та відновлення аерації синуса. Системна антимікотична терапія не потрібна. Прогноз сприятливий за умови повного хірургічного видалення

Грибкові ураження приносових пазух (ПП) становлять гетерогенну групу захворювань, що охоплюють широкий спектр імунологічних та патологічних реакцій — від неінвазивної колонізації до інвазивних і потенційно летальних форм . Міцетома, або грибкова куля (fungal ball), є найбільш поширеною неінвазивною формою грибкового риносинуситу .

Термінологічна еволюція цього захворювання відображає прогрес у розумінні його патогенезу. Міжнародне товариство з мікології людини та тварин (ISHAM) рекомендує термін "грибкова куля пазухи" (fungal ball) як більш точний, ніж "міцетома" або "аспергільома", оскільки він чітко вказує на неінвазивний характер ураження .

Міцетома приносових пазух вперше була описана ще в XIX столітті, коли були опубліковані випадки мікотичного інфікування гайморових пазух, спричиненого грибами роду Aspergillus . Незважаючи на тривалу історію вивчення, окремі аспекти етіопатогенезу, діагностики та лікування цієї патології залишаються предметом наукових дискусій.

1. Епідеміологія

Міцетома приносових пазух зустрічається повсюдно, однак точні дані щодо поширеності обмежені через варіабельність клінічних проявів та складність діагностики. Захворювання виявляється у пацієнтів віком від 15 до 90 років. Випадки міцетоми ПП у дітей до пубертатного періоду в літературі не описані, що може свідчити про роль гормональних та анатомічних факторів у патогенезі .

Епідеміологічні дослідження демонструють переважання захворювання серед жінок . Ця тенденція потребує подальшого вивчення, оскільки може бути пов’язана як з анатомічними особливостями, так і з гормональними впливами на слизову оболонку приносових пазух.

Найчастіше уражається верхньощелепна (гайморова) пазуха, що зумовлено її анатомічною близькістю до коренів верхніх молярів та особливостями природного співустя . Рідше зустрічаються міцетоми решітчастого лабіринту, лобової та клиноподібної пазух. Повідомлялося також про розвиток синус-міцетоми в порожнині concha bullosa .

— -

2. Етіологія та патогенез

2.1. Збудники

Основним збудником міцетоми приносових пазух є **Aspergillus fumigatus**, який виявляється в більшості випадків . Рідше етіологічними агентами виступають інші види аспергіл (A. niger, A. flavus), а також представники родів Scedosporium, Penicillium, Mucor та інші цвілеві гриби .

Гриби роду Aspergillus повсюдно поширені в навколишньому середовищі: вони містяться в ґрунті, домашньому пилу, органічних залишках, на стінах старих будівель, у вентиляційних та водопровідних системах . Така широка розповсюдженість зумовлює постійний контакт людини зі спорами грибів, однак захворювання розвивається лише за наявності сприятливих умов.

2.2. Теорії патогенезу

Сучасна медична наука виділяє три основні теорії етіології та патогенезу синус-міцетоми :

1. Одонтогенна теорія. Спори грибів потрапляють до приносової пазухи, переважно верхньощелепної, через ятрогенне ороантральне сполучення. Це може відбуватися при перфорації дна пазухи під час ендодонтичного лікування або хірургічних стоматологічних маніпуляцій.

2. Аерогенна теорія. Грибкові спори надходять до приносових пазух з повітрям через їх природні співустя. Цей механізм вважається основним для більшості випадків міцетоми .

3. Змішана теорія. Велике значення в розвитку синус-міцетоми, переважно верхньощелепної пазухи, має наявність пломбувального матеріалу, який потрапив туди через канали зубів верхньої щелепи під час ендодонтичного лікування. Солі цинку в пломбувальному матеріалі відіграють каталітичну роль у процесі колонізації грибкової флори в синусі .

2.3. Роль анатомічних факторів

Важливе значення в патогенезі міцетоми має **архітектоніка порожнини носа**. Від стану структурних елементів носової порожнини — перегородки носа, остіомеатального комплексу, верхнього носового ходу, верхньої та нижньої носової раковини — залежить початок розвитку клінічних ознак захворювання
Порушення аерації пазухи внаслідок анатомічних аномалій або запальних змін створює сприятливі умови для накопичення грибкових спор та їхньої подальшої колонізації. Грибкова куля зазвичай формується в умовах порушеного мукоциліарного кліренсу та зниженої вентиляції синуса.

2.4. Фактори ризику

Чинники ризику міцетоми гайморової пазухи залишаються недостатньо вивченими. Переважна більшість пацієнтів вказують на перенесені стоматологічні процедури в ділянці верхньої щелепи: лікування кореневих каналів, видалення зуба, синус-ліфтинг, дентальну імплантацію .

Характерно, що більшість пацієнтів з міцетомою ПП **не мають імунних порушень** або алергічного фону, що відрізняє цю патологію від інвазивних та алергічних форм грибкового риносинуситу . Це підтверджує концепцію міцетоми як локального сапрофітного процесу, що розвивається в анатомічно зміненій пазусі без системної імунної дисфункції.

— -

3. Патоморфологія

Міцетома являє собою щільний конгломерат переплетених грибкових гіфів, які здатні чинити тиск на стінки пазухи в процесі росту . Це призводить до стоншення та руйнування кісткових структур, найчастіше медіальної стінки верхньощелепної пазухи.

При гістологічному дослідженні в тканинах виявляються рівномірно септовані гіфи (нитки), що ростуть радіарно, віялоподібно, оскільки дихотомічно діляться, але можуть утворювати клубки міцелію . Серед некротизованих тканин виявляються нитки гриба, а навколо зони некрозу розвивається лейкоцитарна реакція з характерними каріопікнозом і каріорексисом. При затяжному перебігу формуються гранульоми — навколо зони некрозу або абсцедування розвивається продуктивна запальна реакція з накопиченням гістіоцитів і фібробластів, присутні гігантські та невелика кількість епітеліоїдних клітин .

Макроскопічно грибкова куля має вигляд щільної маси, що нагадує сир — характерною знахідкою під час операції є **мукопурулентний сироподібний матеріал** у порожнині пазухи .

4. Класифікація грибкових риносинуситів

Сучасна класифікація грибкових риносинуситів, розроблена робочою групою ISHAM, виділяє наступні форми :

Форма	Характеристика
-------	----------------
**Гостра інвазивна**	Тривалість < 4 тижнів, імунокомпрометовані пацієнти
**Хронічна інвазивна**	Тривалість ≥ 3 місяців, локально інвазивне ураження
**Гранулематозна**	Хронічне ураження з гранульоматозним запаленням
**Грибкова куля (міцетома)**	Неінвазивне накопичення грибкових мас в одній пазусі
**Алергічний грибковий риносинусит**	Еозинофільний муцин з гіфами грибів

Міцетома належить до неінвазивних форм і характеризується локалізацією процесу в межах однієї приносової пазухи без поширення на слизову оболонку та кісткові структури .

— -

5. Клінічна картина

5.1. Симптоматика

Клінічні прояви міцетоми приносових пазух варіюють від повністю безсимптомного перебігу до вираженого больового синдрому. У значної частини пацієнтів захворювання виявляється **випадково** при проведенні комп’ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії з приводу іншої патології .

Основними клінічними симптомами є:

• - Закладеність носа та утруднення носового дихання
• - Біль у ділянці обличчя — тупий, ниючий, локалізований у проекції ураженої пазухи
• - Однобічна ринорея — виділення з носа, часто слизисто-гнійного характеру
• - Головний біль
• - Зниження нюху(гіпосмія)
• - Зубний біль — особливо характерний при ураженні верхньощелепної пазухи
• - Відчуття тиску в ділянці лоба та верхньої щелепи
• - Головокружіння

Патогномонічною клінічною ознакою синус-міцетоми є наявність специфічних щільних домішок темного кольору у виділеннях з порожнини носа .

5.2. Особливості перебігу

Клінічно міцетома верхньощелепної пазухи може нагадувати **хронічний гнійний гайморит**, що часто призводить до діагностичних помилок . Однак на відміну від бактеріального синуситу, міцетома зазвичай не відповідає на антибактеріальну терапію.

Типовий перебіг захворювання характеризується поступовим наростанням симптоматики протягом тривалого часу. Найчастіше патологічний процес у верхньощелепній пазусі виникає через 3 місяці — 10 років і більше від моменту проведення стоматологічних маніпуляцій .

У пацієнтів з офтальмологічними симптомами можливі скарги на **епіфору** (сльозотечу) та іпсилатеральний біль у ділянці обличчя .

— -

6. Діагностика

6.1. Променеві методи

Комп’ютерна томографія (КТ) є найінформативнішим методом діагностики міцетоми приносових пазух . Характерними КТ-ознаками є:

• - Включення металевої щільності в порожнині пазухи — внаслідок відкладання солей кальцію в процесі життєдіяльності грибів
• - Гіперостоз стінок пазухи — потовщення кісткових структур
• - Деструкція стінок гайморового синуса, частіше медіальної стінки
• - Затемнення пазухи з наявністю кальцифікацій

Іноді кальцифіковані включення помилково діагностують як сторонні тіла синусів (переважно пломбувальний матеріал), що потребує диференційної діагностики .

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) може бути додатковим методом у складних випадках, коли потрібна оцінка м’яких тканин, підозра на інвазивний процес або залучення орбіти чи основи черепа .

6.2. Ендоскопічне дослідження

Ендоскопія порожнини носа дозволяє візуалізувати характерні зміни: набряк слизової оболонки, поліпозні зміни, виділення з ураженої пазухи. У деяких випадках можлива візуалізація грибкових мас через розширене природне співустя .

6.3. Лабораторна діагностика

Лабораторні методи включають:

• - Загальний та біохімічний аналіз крові
• - Імунологічне дослідження
• - Мікроскопію та посів відокремлюваного з порожнини носа

Остаточний діагноз встановлюється на підставі гістопатологічного та мікробіологічного дослідження операційного матеріалу .

7. Диференціальна діагностика

Міцетому приносових пазух необхідно диференціювати з наступними захворюваннями:

• - Хронічний бактеріальний риносинусит
• - Одонтогенний гайморит
• - Інвазивний грибковий риносинусит (у імунокомпрометованих пацієнтів)
• - Алергічний грибковий риносинусит
• - Пухлини приносових пазух (доброякісні та злоякісні)
• - Мукоцеле

Ключовими диференційно-діагностичними критеріями є: однобічність ураження, наявність кальцифікацій на КТ, відсутність інвазії за даними гістологічного дослідження, нормальний імунний статус пацієнта

8. Лікування

8.1. Хірургічне лікування

Хірургічне видалення є методом вибору при міцетомі приносових пазух . Метою операції є повне видалення грибкової кулі та відновлення адекватної аерації ураженої пазухи.

Функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух (FESS) є золотим стандартом лікування . Перевагами цього методу є:

• - Малоінвазивність
• - Візуальний контроль
• - Збереження нормальної анатомії
• - Швидке відновлення пацієнта

Типова операція включає розширення природного співустя пазухи (середня меатотомія), повне видалення грибкових мас та промивання порожнини . Характерною інтраопераційною знахідкою є мукопурулентний сироподібний матеріал у порожнині пазухи .

При неможливості ендоскопічного доступу може бути розглянутий зовнішній підхід . Традиційна хірургія передбачає розтин на обличчі або в порожнині рота, видалення грибкового тіла та очищення пазухи .

8.2. Консервативна терапія

Системна антимікотична терапія не показана після повного хірургічного видалення грибкової кулі . Це принципово відрізняє лікування міцетоми від терапії інвазивних форм грибкового риносинуситу.

Антибактеріальна терапія до або після операції також не потрібна згідно з даними літератури .

8.3. Амбулаторне лікування

Сучасні дослідження вказують на можливість амбулаторного лікування окремих пацієнтів з міцетомою верхньощелепної пазухи. Дослідження Kuruma et al. (2024) показало, що пацієнти з розширеною мембранозною частиною верхньощелепної пазухи та тінями, що вказують на грибкові маси, можуть бути кандидатами для амбулаторних процедур. Такі пацієнти потребували меншої кількості процедур та відвідувань лікарні порівняно з групою хірургічного лікування .

9. Ускладнення та прогноз

9.1. Ускладнення

При відсутності лікування грибкова куля спричиняє прогресування симптомів синуситу з потенційним розвитком ускладнених форм . Можливі ускладнення включають:

• - Поширення процесу на орбіту
• - Залучення центральної нервової системи
• - Формування мукоцеле
• - Хронізація запального процесу

Грибок у пазусі може стати причиною розвитку алергії або бронхіальної астми, а також хронічного гаймориту .

9.2. Прогноз

Прогноз при міцетомі приносових пазух після хірургічного видалення є сприятливим . Після повного видалення грибкової кулі та відновлення адекватної аерації пазухи тривале спостереження не потрібне для більшості пацієнтів . Рецидиви після повного видалення спостерігаються рідко.

— -

10. Профілактика

Специфічна профілактика міцетоми приносових пазух не розроблена. Загальні рекомендації включають:

• - Своєчасне лікування стоматологічних захворювань з метою запобігання перфорації дна верхньощелепної пазухи
• - Обережне проведення ендодонтичних маніпуляцій на верхніх молярах
• - Проміжне промивання носа фізіологічним розчином або спеціальними засобами
• - Ведення здорового способу життя
• - Для пацієнтів з імунодефіцитними станами — регулярне обстеження для контролю чистоти пазух

Висновки

Міцетома приносових пазух є найпоширенішою неінвазивною формою грибкового риносинуситу, що характеризується накопиченням грибкових мас в одній пазусі, найчастіше верхньощелепній. Захворювання має мультифакторну етіологію з провідною роллю одонтогенного шляху інфікування та анатомічних порушень аерації пазухи.

Діагностика базується на даних КТ, яка виявляє характерні кальцифікації та гіперостоз стінок пазухи. Методом вибору є функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух, яка забезпечує повне видалення грибкової кулі та відновлення аерації. Системна антимікотична терапія не потрібна. Прогноз сприятливий за умови повного хірургічного видалення.

Подальші дослідження мають бути спрямовані на вивчення факторів ризику, оптимізацію хірургічної техніки та визначення показань до амбулаторного лікування окремих категорій пацієнтів.

Список літератури

1. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: A categorization and definitional schema addressing current controversies. *Laryngoscope*. 2009;119(9):1809-1818.

2. Knoller H, et al. Sinonasal mycetoma (fungus ball). *Harefuah*. 2025;164(8):532-533.

3. Kuruma T, Miyazaki H, Takahashi Y, et al. A clinical comparative study of an outpatient treatment group and an endoscopic sinus surgery group for maxillary sinus fungus ball. *Eur Arch Otorhinolaryngol*. 2025;282(1):225-233.

4. Garcia-Serrano G, et al. Rinosinusitis fúngica no invasiva producida por micetomas. *Rev Esp Cir Oral Maxilofac*. 2016;38(4):223-227.

5. deShazo RD, O’Brien M, Chapin K, et al. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. *J Allergy Clin Immunol*. 1997;99(4):475-485.

6. Pagella F, Matti E, De Bernardi F, et al. Paranasal sinus fungus ball: diagnosis and management. *Mycoses*. 2007;50(6):451-456.

7. Медичні вказівки до практичних занять з оториноларингології. Національний медичний університет.

8. Ситнікова ВО. Мікози шкіри і дихальних шляхів людини. Одеський медичний університет.

9. Міцетома гайморової пазухи. Sutura.

10. Fungal Sinusitis Treatment & Management. Medscape. 2025.