Специализация

Ларингофарингеальный рефлюкс

Термин ларингофарингеальный рефлюкс (рефлюксный ларингит) был принят в 2002 г. Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи и относится к клиническим проявлениям желудочного рефлюкса в верхних дыхательных путях.

Эта внепищеводная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) была названа в 1994 году Куфманом и Камминсом с целью привлечь внимание к преобладанию симптомов и изменений в ларингофарингеальном сегменте.

Однако ларингофарингеальный рефлюкс является многофакторным синдромом, и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь не является единственной причиной, участвующей в его патогенезе. Текущие критические проблемы в диагностике ларингофарингеального рефлюкса - это множество неспецифических ларингеальных симптомов и признаков, а также низкая чувствительность и специфичность всех доступных в настоящее время диагностических тестов.

ФЛР может проявляться такими ларингеальными симптомами, как кашель, боль в горле, охриплость, дисфония и комок, а также признаками раздражения гортани при ларингоскопии

В этом смысле непрямая ларингоскопия играет важную роль в характеристике рефлюксного ларингита. Хотя многие находки неспецифичны, некоторые из них предполагают, что этиологией воспаления является рефлюкс, например, уплотнение, покраснение и отек, сосредоточенные именно в задних отделах гортани (задний ларингит).

Шкала симптомов (Индекс симптомов рефлюкса [RSI]) была разработана Белафски и его сотрудниками для облегчения подозреваемого диагноза и клинического наблюдения при фаринголарингите. Пациенты оценивают себя по шкале от 0 до 5 из девяти часто описываемых симптомов заболевания. Суммарная оценка 13 и больше считается выходящая за пределы нормы.

Таким же образом Белафски и его сотрудники создали шкалу, связанную с результатами ларингоскопии (Reflux Finding Score [RFS]). Он состоит из баллов от 0 до 4, определяемых исследователем восьми ларингоскопических признаков: отек подсвязочного пространства, облитерация желудочков, эритема/гиперемия, отек голосовых складок, диффузный отек гортани, гипертрофия задней комиссуры, гранулема/грануляционная ткань и густая эндоларингеальная слизь .

Суммарная оценка, которая варьируется от 0 (норма) до 26 (наихудший вариант), указывает на рефлюксный фаринголарингит, если превышает 7.

Лечение ЛФР сопряжено с терапией ГЭРБ и помимо медикаментозной коррекции включает диетотерапию и модификацию образа жизни . Подробный расспрос пациента о его образе жизни, характере и режиме питания позволяет индивидуализировать предлагаемые ему рекомендации в зависимости от конкретных, выявленных у данного больного факторов, способствующих развитию патологического рефлюкса . Это повышает доверие пациента к врачу, его комплаентность. В пользу эффективности модификации образа жизни свидетельствуют результаты рандомизированных контролируемых исследований, в ходе которых продемонстрировано улучшение симптоматики ЛФР при изменении образа жизни пациентами в течение 2 мес.

Основные рекомендации для пациента состоят в следующем:
отказаться от курения;
воздерживаться от употребления алкоголя;
контролировать массу тела в пределах нормы;
спать с приподнятым головным концом кровати (на 15 см);
исключить физические нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление, в т. ч. ношение корсетов, тугих поясов.
исключить из рациона продукты и напитки, снижающие давление НПС, повышающие интрагастральное давление и обладающие раздражающим действием на слизистую оболочку пищевода:
богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирная говядина, баранина, торты, пирожные);
содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кола, энергетические напитки);
содержащие перечную мяту и перец;
цитрусовые, томаты, лук, чеснок;
газированные напитки;
не принимать медикаментозные препараты, индуцирующие возникновение рефлюксов (седативные, транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, антипаркинсонические, нитраты, блокаторы Са2+ каналов, антагонисты α-адренорецепторов, агонисты β-адренорецепторов, антихолинергические, простагландины, миотропные спазмолитики, теофиллин, прогестерон).

Ингибиторы протонной помпы

Терапия ИПП считается основой лечения пациентов с ГЭРБ; однако его эффективность для лечения ФЛР остается сомнительной. В клинической практике, в соответствии с предположением о том, что верхние отделы пищеварительного тракта более чувствительны к кислотному рефлюксу, чем пищевод, считается, что пациентам с рефлюкс-ассоциированным ларингитом требуются более высокие дозы и более длительные испытания ИПП для достижения улучшения ларингеальных симптомов, чем у пациентов с рефлюксным ларингитом. с типичными симптомами ГЭРБ

При улучшении симптомов настоятельно рекомендуется постепенное снижение дозы ИПП один раз в сутки с последующим снижением дозы или интервала подавления кислотности. С другой стороны, в случае неудачи такого эмпирического исследования ИПП, этиологии, отличные от ГЭРБ, должны быть изучены путем сопутствующей оценки ЛОРа, пульмонолога и аллерголога .

У рефрактерных пациентов с объективными признаками (мониторинг рефлюкса) продолжающегося рефлюкса как причины симптомов следует рассмотреть вопрос о дополнительной антирефлюксной терапии, которая может включать ингибиторы транзиторной релаксации НПС (ВНППР) или хирургическое вмешательство [ Katz et al. 2013 ], которые более подробно обсуждаются в настоящем обзоре.

Альгинат

Антациды часто используются в качестве дополнительной терапии для нейтрализации кислотности желудка и контроля изжоги у пациентов с ГЭРБ [ Giannini et al. 2006 ; Саварино и др. 2012 ; Зентилин и др. 2005 ]. Это полисахариды, содержащиеся в водорослях, которые превращаются в гелеобразную форму при соединении с катионами. В частности, они образуют физический барьер для гастродуоденального содержимого и имеют то преимущество, что являются несистемными препаратами.

В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что жидкие альгинатные препараты (принимаемые четыре раза в день) эффективны в лечении симптомов и признаков ФЛР [ McGlashan et al. 2009 ]. Следует отметить, что, учитывая, что рак глотки и гортани может представлять собой осложнения ФЛР, статистически значимое уменьшение объема плоскоклеточной карциномы наблюдалось у хомяков, получавших альгинат до применения известного канцерогена [7,12-диметилбензантрацен (ДМБА)] и пепсина человека, по сравнению с с хомяками, окрашенными только DMBA и человеческим пепсином. Таким образом, альгинатная суспензия обеспечивала защиту от роста опухоли, усиленного пепсином.
Альгинаты следует давать после каждого приема пищи и в последнюю очередь на ночь, и ничего нельзя принимать внутрь после ночной дозы

Нейромодуляторы

Рефрактерным к ИПП пациентам с персистирующим рефлюксом (некислотным или слабокислым), оцененным с помощью амбулаторного 24-часового мониторирования pH, могут быть полезны рефлюкс-препараты или модуляторы висцеральной боли. Предполагается, что рефлюкс-препараты, в том числе агонисты ГАМК В и антагонисты метатропных глутаматных рецепторов, снижают частоту ВСНПР, представляющего собой основной патофизиологический механизм, лежащий в основе ГЭРБ. В частности, было показано, что агонисты рецепторов ГАМК В (т.е. баклофен) уменьшают возникновение кислотного рефлюкса, воздействие кислоты на пищевод и улучшают симптомы, связанные с рефлюксом. Однако их применение в клинической практике ограничено плохим профилем переносимости. Несколько исследователей пытались разработать более эффективные и лучше переносимые соединения (т.е. лесогаберан, ADX10059 , арбаклофен), не добились таких результатов [ Vakil et al. 2011 ; Зербиб и др. 2011 ].

Модуляторы висцеральной боли [т.е. трициклические антидепрессанты (ТЦА) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)] снижают восприятие эпизодов рефлюкса, повышая пищеводный порог восприятия таким образом, может оказывать благоприятное воздействие на пациентов с гиперчувствительным пищеводом, диагностированным с помощью мониторинга рефлюкса в случае нормального времени воздействия кислоты и положительной корреляции между симптомами и рефлюксами. Эти наблюдения, хотя и предварительные по своему характеру, побуждают к проведению исследований, направленных на оценку эффективности модуляторов висцеральной боли у пациентов с ФЛР рефрактерных к оптимальному лечению ИПП.

Хирургическая терапия

Лапароскопическая антирефлюксная хирургия (ЛАРС) является хорошо зарекомендовавшим себя и высокоэффективным методом лечения ГЭРБ, который, как было показано, обеспечивает стойкое облегчение типичных симптомов рефлюкса. В частности, хирургическое лечение позволяет большинству пациентов, страдающих ГЭРБ, прекратить кислотосупрессивную терапию, добиться разрешения сопутствующего эзофагита и остановить или, возможно, даже обратить вспять метаплазию/дисплазию, вызванную частым воздействием на слизистую оболочку пищевода желудочного содержимого.

Имеются немногочисленные противоречивые данные о хирургическом исходе ФЛР. Клиническое проспективное исследование у пациентов с ФЛР, отобранных для хирургического лечения, у которых симптомы и признаки реагировали на антирефлюксную терапию, показало, что лапароскопическая фундопликация является эффективным и безопасным методом лечения LPRD . Более того, у пациентов с объективными признаками ГЭРБ ЛАРС была эффективна в облегчении симптомов ФЛР. С другой стороны, LARS показала неутешительные результаты в контроле симптомов, связанных с ФЛР, у пациентов, не реагирующих на агрессивную терапию ИПП. Аналогичным образом, предыдущие исследования продемонстрировали плохой результат хирургического лечения ларингеальных симптомов, особенно у пациентов, не ответивших на ИПП [ Chen and Thomas, 2000 ; Так и др. 1998 ].

Хирургу необходимо провести детальное обследование, включая эзофагогастродуоденоскопию, манометрию пищевода, тест на опорожнение желудка, pH-метрию и рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта для всех пациентов, которым назначена LARS, в первую очередь для исключения злокачественных новообразований и проблем с моторикой, таких как ахалазия и гастропарез, а затем выявить причинно-следственную связь между временем патологического воздействия кислоты и симптомами/находками со стороны гортани .

Пациенты, выбранные для ЛАРС, должны быть проинформированы о том, что лапароскопическая фундопликация может исправить лежащий в основе механический дефект, но их следует предупредить о том, что реакция их ларингеальных симптомов на операцию все еще будет неопределенной.

На сегодняшний день клинические рекомендации Американского общества желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) рекомендуют антирефлюксную хирургию пациентам, которые: (1) неэффективны или не переносят лекарства; (2) имеют значительные внепищеводные проявления, такие как аспирация, астма или кашель; (3) иметь осложнение в виде ГЭРБ-подобной пептической стриктуры.

Использованная литература:

1. Reflux Laryngitis: Correlation between the Symptoms Findings and Indirect Laryngoscopy.
Carlos Eduardo Dilen da Silva, Bruno Taccola Niedermeier, Fernando Portinho
Int Arch Otorhinolaryngol. 2015 Jul; 19(3): 234–237. Published online 2015 Jan 9. doi: 10.1055/s-0034-1399794
2. Ларингофарингеальный рефлюкс в гастроэнтерологической практике.
Е. Ю. Плотникова, М. В. Краснова, К. А. Краснов, Е. Н. Баранова
3. Optimal treatment of laryngopharyngeal reflux disease
Irene Martinucci, Nicola de Bortoli, Edoardo Savarino, Andrea Nacci, Salvatore Osvaldo Romeo, Massimo Bellini, Vincenzo Savarino, Bruno Fattori, Santino Marchi
Ther Adv Chronic Dis. 2013 Nov; 4(6): 287–301. doi: 10.1177/2040622313503485