Ларингофарингеальний рефлюкс

Термін ларингофарингеальний рефлюкс (ЛФР)(рефлюксний ларингіт) був прийнятий у 2002 р. Американською академією отоларингології та хірургії голови та шиї і відноситься до клінічних проявів шлункового рефлюксу у верхніх дихальних шляхах.

Ця позастравохідна форма гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) була виділена в 1994 році Куфманом і Каммінсом з метою привернути увагу до переважання симптомів та змін у ларингофарингеальному сегменті.

Однак ларингофарингеальний рефлюкс є багатофакторним синдромом, і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба не є єдиною причиною, яка бере участь у його патогенезі. Поточні критичні проблеми в діагностиці ларингофарингеального рефлюксу - це безліч неспецифічних ларингеальних симптомів та ознак, а також низька чутливість та специфічність усіх доступних нині діагностичних тестів.

ФЛР може виявлятися такими ларингеальними симптомами, як кашель, біль у горлі, захриплість, дисфонія, а також ознаками подразнення гортані при ларингоскопії.

У цьому вся сенсі непряма ларингоскопія грає значну роль у характеристиці рефлюксного ларингіту. Хоча багато знахідок неспецифічні, деякі з них припускають, що етіологією запалення є рефлюкс, наприклад, ущільнення, почервоніння та набряк, зосереджені саме у задніх відділах гортані (задній ларингіт).

Шкала симптомів (Індекс симптомів рефлюксу [RSI]) була розроблена Белафськи та його співробітниками для полегшення підозрюваного діагнозу та клінічного спостереження при фаринголарингіті. Пацієнти оцінюють себе за шкалою від 0 до 5 з дев’яти симптомів захворювання, що часто описуються. Сумарна оцінка 13 і більше вважається така, що виходить за межі норми.

Так само Белафскі та його співробітники створили шкалу, пов’язану з результатами ларингоскопії (Reflux Finding Score [RFS]). Він складається з балів від 0 до 4, що визначаються дослідником восьми ларингоскопічних ознак: набряк підзв’язувального простору, облітерація шлуночків, еритема/гіперемія, набряк голосових складок, дифузний набряк гортані, гіпертрофія задньої комісури, гранульома/грануляційна тканина та густина.

Сумарна оцінка, яка варіюється від 0 (норма) до 26 (найгірший варіант), вказує на рефлюксний фаринголарингіт, якщо перевищує 7.

Лікування ЛФР пов’язане з терапією ГЕРХ і крім медикаментозної корекції включає дієтотерапію та модифікацію способу життя. Детальне розпитування пацієнта про його спосіб життя, характер і режим харчування дозволяє індивідуалізувати запропоновані йому рекомендації в залежності від конкретних, виявлених у даного хворого факторів, що сприяють розвитку патологічного рефлюксу. Це підвищує довіру пацієнта до лікаря, його комплаєнтність. На користь ефективності модифікації способу життя свідчать результати рандомізованих контрольованих досліджень, під час яких продемонстровано покращення симптоматики ЛФР при зміні способу життя пацієнтами протягом 2 місяців.

Основні рекомендації для пацієнта полягають у наступному:

 відмовитися від куріння;
 утримуватися від вживання алкоголю;
 контролювати масу тіла в межах норми;
 спати з піднятим головним кінцем ліжка (на 15 см);
 виключити фізичні навантаження, що підвищують внутрішньочеревний тиск, у т. ч. носіння корсетів, тугих поясів.
 виключити з раціону продукти та напої, що знижують тиск НПС, підвищують інтрагастральний тиск і мають подразнюючу дію на слизову оболонку стравоходу:
 багаті жиром (цілісне молоко, вершки, жирна риба, гусак, качка, свинина, жирна яловичина, баранина, торти, тістечка);
 містять кофеїн (кава, міцний чай, кола, енергетичні напої);
 містять перечну м’яту та перець;
 цитрусові, томати, цибуля, часник;\
 газовані напої;

Інгібітори протонної помпи

Терапія ІПП вважається основою лікування пацієнтів із ГЕРХ; проте їх ефективність на лікування ФЛР залишається сумнівною. У клінічній практиці, відповідно до припущення про те, що верхні відділи травного тракту більш чутливі до кислотного рефлюксу, ніж стравохід. Вважається, що пацієнтам з рефлюкс-асоційованим ларингітом потрібні більш високі дози та більш тривалі терміни застосування ІПП для досягнення поліпшення ларингеальних симптомів, ніж з типовими симптомами ГЕРХ.

При поліпшенні симптомів рекомендується поступове зниження дози ІПП один раз на добу з подальшим зниженням дози.

У рефрактерних пацієнтів з об’єктивними ознаками (моніторинг рефлюксу) рефлюксу, що триває, як причини симптомів слід розглянути питання про додаткову антирефлюксну терапію, яка може включати інгібітори транзиторної релаксації НСС (ВНППР) або хірургічне втручання, які більш детально обговорюються в цьому огляді.

Альгінат

Антациди часто використовуються як додаткова терапія для нейтралізації кислотності шлунка та контролю печії у пацієнтів з ГЕРХ. Це полісахариди, що містяться у водоростях, які перетворюються на гелеподібну форму при поєднанні з катіонами. Зокрема, вони утворюють фізичний бар’єр для гастродуоденального вмісту і мають ту перевагу, що є несистемними препаратами.

У проспективному рандомізованому контрольованому дослідженні було показано, що рідкі альгінатні препарати (прийняті чотири рази на день) ефективні в лікуванні симптомів та ознак ФЛР. Слід зазначити, що, враховуючи, що рак глотки та гортані може являти собою ускладнення ФЛР, статистично значуще зменшення обсягу плоскоклітинної карциноми спостерігалося у хом’яків, які отримували альгінат до застосування відомого канцерогену [7,12-диметилбензантрацен (ДМБА)] та пепсину людини, порівняно з хом’яками, пофарбованими тільки DMBA та людським пепсином. Таким чином, альгінатна суспензія забезпечувала захист від росту пухлини, посиленого пепсином.
Альгінати слід давати після кожного прийому їжі і в останню чергу на ніч, і нічого не можна приймати внутрішньо після нічної дози.

Нейромодулятори

Рефрактерним до ІПП пацієнтам з персистуючим рефлюксом (некислотним або слабокислим), що оцінений за допомогою амбулаторного 24-годинного моніторування pH, можуть бути корисні рефлюкс-препарати або модулятори вісцерального болю. Передбачається, що рефлюкс-препарати, у тому числі агоністи ГАМК і антагоністи метатропних глутаматних рецепторів, знижують частоту ВСНПР, що являє собою основний патофізіологічний механізм, що лежить в основі ГЕРХ. Зокрема, було показано, що агоністи рецепторів ГАМК (тобто.баклофен) зменшують виникнення кислотного рефлюксу, вплив кислоти на стравохід та покращують симптоми, пов’язані з рефлюксом. Однак їх застосування у клінічній практиці обмежене поганим профілем переносимості. Декілька дослідників намагалися розробити більш ефективні і краще переносні сполуки (тобто лісогаберан, ADX10059, арбаклофен), не досягли таких результатів [Vakil et al. 2011; Зербіб та ін. 2011].

Модулятори вісцерального болю [тобто. трициклічні антидепресанти (ТЦА) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС)] знижують сприйняття епізодів рефлюксу, підвищуючи стравохідний поріг сприйняття таким чином, може надавати сприятливий вплив на пацієнтів з гіперчутливим стравоходом, діагностованим за допомогою моніторингу. кореляції між симптомами та рефлюксами. Ці спостереження, хоч і попередні за своїм характером, спонукають до проведення досліджень, спрямованих на оцінку ефективності модуляторів вісцерального болю у пацієнтів з рефрактерними ФЛР до оптимального лікування ІПП.

Хірургічна терапія

Лапароскопічна антирефлюксна хірургія (ЛАРХ) є добре зарекомендованим і високоефективним методом лікування ГЕРХ, який, як було показано, забезпечує стійке полегшення типових симптомів рефлюксу. Зокрема, хірургічне лікування дозволяє більшості пацієнтів, які страждають на ГЕРХ, припинити кислотосупресивну терапію, домогтися дозволу супутнього езофагіту і зупинити або, можливо, навіть звернути назад метаплазію/дисплазію, спричинену частим впливом на слизову оболонку стравоходу шлункового вмісту.

Є нечисленні суперечливі дані про хірургічний результат ФЛР. Клінічне проспективне дослідження у пацієнтів з ФЛР, відібраних для хірургічного лікування, у яких симптоми та ознаки реагували на антирефлюксну терапію, показало, що лапароскопічна фундоплікація є ефективним та безпечним методом лікування. Більше того, у пацієнтів з об’єктивними ознаками ГЕРХ ЛАРХ була ефективна у полегшенні симптомів ФЛР. З іншого боку, ЛАРХ показала невтішні результати контролю симптомів, пов’язаних з ФЛР, у пацієнтів, які не реагують на агресивну терапію ІПП. Аналогічним чином, попередні дослідження продемонстрували поганий результат хірургічного лікування ларингеальних симптомів, особливо у пацієнтів, які не відповіли на ІПП [Chen and Thomas, 2000; Так та ін. 1998].Хірургу необхідно провести детальне обстеження, включаючи езофагогастродуоденоскопію, манометрію стравоходу, тест на спорожнення шлунка, pH-метрію та рентгенографію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту для всіх пацієнтів, яким призначена LARS, в першу чергу для виключення злоякісних новоутворень та проблем з моторами. ахалазія та гастропарез, а потім виявити причинно-наслідковий зв’язок між часом патологічного впливу кислоти та симптомами/знахідками з боку гортані.

Пацієнти, обрані для ЛАРС, повинні бути поінформовані про те, що лапароскопічна фундоплікація може виправити механічний дефект, що лежить в основі, але їх слід попередити про те, що реакція їх ларингеальних симптомів на операцію все ще буде невизначеною.

На сьогоднішній день клінічні рекомендації Американського товариства шлунково-кишкових та ендоскопічних хірургів (SAGES) рекомендують антирефлюксну хірургію пацієнтам, які: (1) неефективні або не переносять ліки; (2) мають значні позастравохідні прояви, такі як аспірація, астма чи кашель; (3) мають ускладнення у вигляді ГЕРХ-подібної пептичної стриктури.